Chương 22 — Viêm khớp và bệnh thấp¶
Viêm khớp là tình trạng viêm của một khớp. Hơn một trăm loại viêm khớp khác nhau đã được mô tả đặc điểm, với nhiều nguyên nhân khác nhau. Chẳng hạn, bệnh gút (gout) là do sự hình thành các tinh thể natri hydro urat trong khớp. Các tác nhân nhiễm trùng như vi khuẩn lậu cầu hoặc virus quai bị hay viêm gan cũng có thể gây viêm các khớp, cũng như các bệnh khác, thuốc, chất gây dị ứng và ung thư.
Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) và thoái hóa khớp (osteoarthritis) dễ dàng phân biệt với nhau. Trong viêm khớp dạng thấp, các khớp sưng ở ngón tay mềm và đau khi chạm; trong thoái hóa khớp, chúng cứng và thường không đau khi chạm. Các khớp gần đầu ngón tay thường bị ảnh hưởng trong thoái hóa khớp, nhưng không phải các khớp gần cổ tay hơn, trong khi ở viêm khớp dạng thấp thì chính cổ tay và các phần khác của bàn tay ngoài đầu ngón tay mới là nơi bị ảnh hưởng.
Bệnh thấp (rheumatism, viêm cơ xơ — fibromyositis) bao gồm một nhóm các bệnh liên quan đến đau, đau khi chạm và cứng. Nó có thể ảnh hưởng không chỉ đến các khớp (viêm khớp dạng thấp) mà còn đến cơ và các cấu trúc lân cận.
Nhiều loại thuốc có hiệu quả cao trong việc kiểm soát viêm khớp đã được phát triển trong những năm gần đây. Aspirin thường được dùng để kiểm soát cơn đau và tình trạng viêm của viêm khớp dạng thấp; liều trung bình hằng ngày là 4,5 gam (g), tức 14 viên. Bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc tá tràng có thể uống các viên bao tan trong ruột để tránh việc aspirin làm trầm trọng thêm các vết loét. Vấn đề rối loạn chức năng nghiêm trọng của một khớp đôi khi có thể được xử lý bằng phẫu thuật. Thay toàn bộ khớp háng thường thành công.
Các yếu tố dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong cả việc gây ra và kiểm soát một số loại viêm khớp. Một cơn gút có thể xảy ra do ăn quá nhiều, đặc biệt là ăn quá nhiều thịt, và do uống quá nhiều rượu mà không uống đủ nước. Ăn một lượng lớn thịt, đặc biệt là một số loại nội tạng, làm tăng nồng độ axit uric trong máu, và việc tăng lượng rượu cùng giảm lượng nước trong dịch cơ thể khiến cho các tinh thể natri hydro urat dễ lắng đọng trong khớp hơn. Để phòng ngừa một cơn gút, nên giữ lượng thịt nạp vào ở mức thấp và uống một lượng lớn nước, ít nhất ba quart (lít) mỗi ngày. Ngoài ra, nên giữ nước tiểu có tính kiềm, vì natri hydro urat tan tốt hơn trong nước tiểu kiềm so với trong nước tiểu axit. Có thể làm cho nước tiểu có tính kiềm bằng cách dùng natri bicarbonat, trinatri citrat, hoặc natri ascorbat. Tôi khuyên dùng loại cuối cùng.
Cũng như với các bệnh khác, vấn đề về giá trị của việc bổ sung vitamin để kiểm soát viêm khớp đã bị làm cho rối rắm bởi những phát biểu gây hiểu lầm. Cách đây không lâu, tôi đọc một báo cáo ngắn của một giáo sư tại một trường y hàng đầu về thử nghiệm của ông đối với giá trị của các phương pháp điều trị không quy ước cho viêm khớp. Ông nói rằng việc bổ sung vitamin được phát hiện là không có giá trị. Tôi đã viết thư cho ông, hỏi ông đã nghiên cứu bao nhiêu bệnh nhân, và đã cho họ dùng bao nhiêu lượng vitamin bổ sung. Câu trả lời của ông là ông đã cho nửa tá bệnh nhân uống một viên đa vitamin thông thường mỗi ngày, và họ dường như không cải thiện. Những bệnh nhân được mô tả ở phần sau của chương này đã dùng lượng gấp một trăm đến năm trăm lần lượng có trong các viên đó; chính những lượng nạp vào tối ưu này mới có giá trị trong việc giúp kiểm soát viêm khớp.
Người tiên phong trong liệu pháp vitamin cho bệnh thấp và viêm khớp là một bác sĩ trẻ ở vùng New England, Dr. William Kaufman. Để có được đánh giá khách quan về tình trạng và tiến triển của các bệnh nhân, ông đã chế tạo một bộ máy đo góc (goniometer — thiết bị đo góc) mà nhờ đó ông có thể đo các góc mà các khớp khác nhau của cơ thể người có thể chuyển động. Bằng cách đo một nghìn người có sức khỏe bình thường tốt, ông thu được một đường cong chuẩn cho thấy chỉ số vận động khớp trung bình như một hàm số của tuổi — chỉ số này giảm dần khi tuổi tăng. Ông cũng đo độ vận động khớp ở các bệnh nhân bị rối loạn chức năng khớp và phát hiện rằng chỉ số này thấp hơn nhiều so với đường cong chuẩn. Ngoài ra, ông xác minh rằng các bệnh nhân có giá trị tốc độ lắng của hồng cầu trong máu lớn hơn nhiều so với nhóm chứng khỏe mạnh. Như vậy, ông có hai cách khách quan để đánh giá tình trạng sức khỏe của các bệnh nhân.
Năm 1937, vitamin B₃, tức niacin hay niacinamit, được xác định. Kaufman quyết định tìm hiểu xem liệu nó có thể giúp ích cho các bệnh nhân của ông hay không. Khi cho các bệnh nhân viêm khớp của ông dùng nó, ông phát hiện rằng phần lớn họ đáp ứng nhanh chóng bằng cách cảm thấy khỏe hơn, bằng sự gia tăng chỉ số vận động khớp lên gần đường cong bình thường và sự giảm tốc độ lắng hồng cầu. Việc ngừng niacinamit khiến trạng thái bất thường quay trở lại trong vòng một hai ngày. Kaufman công bố một bản tường thuật về nghiên cứu của ông trên 150 bệnh nhân viêm khớp vào năm 1943 trong cuốn The Common Form of Niacin Amide Deficiency Disease, Aniacinamidosis (Dạng thường gặp của bệnh thiếu hụt niacin amit, bệnh thiếu niacinamit), và vào năm 1949 ông công bố nghiên cứu của mình trên 450 bệnh nhân trong cuốn The Common Form of Joint Dysfunction: Its Incidence and Treatment (Dạng thường gặp của rối loạn chức năng khớp: Tần suất và cách điều trị). Năm 1955, trong một báo cáo gửi cho Hội Lão khoa Hoa Kỳ (American Geriatric Society), ông nêu rằng phần lớn bệnh nhân cải thiện rất nhiều với một phác đồ 1 đến 5 g niacinamit mỗi ngày chia thành nhiều liều (sáu đến mười sáu liều mỗi ngày), kéo dài lâu tới chín năm. Ông không quan sát thấy phản ứng bất lợi nào từ niacinamit trong vài nghìn bệnh nhân-năm sử dụng liên tục. Lượng nạp vào mà ông khuyến nghị để điều trị tình trạng hạn chế vận động của khớp và các biểu hiện khác của thiếu hụt vitamin B₃ (bệnh thiếu niacinamit) là 4 đến 5 g mỗi ngày.
Ngay cả trước công trình của Abram Hoffer và Humphry Osmond về tâm thần phân liệt cấp tính, Kaufman đã viết rằng nhiều bệnh nhân của ông thể hiện sự cải thiện rõ rệt về sức khỏe tâm thần cũng như sức khỏe thể chất với phác đồ niacinamit này. Tôi đã có cơ hội kiểm chứng hiệu quả của niacinamit, cùng với vitamin C, trong việc kiểm soát viêm khớp ở một vài bệnh nhân, với những kết quả ủng hộ các kết luận mà Kaufman đã nêu. Theo tôi được biết, chưa có nhóm nghiên cứu nào trong lĩnh vực viêm khớp cố gắng lặp lại công trình của Kaufman. Sự thiếu quan tâm này có thể một phần lại là kết quả của định kiến chung của giới y khoa đối với vitamin, và một phần do thực tế rằng không ai có thể kiếm tiền từ niacinamit, vốn rẻ ngang vitamin C.
Một vitamin khác mang lại sự nhẹ nhõm cho những người bị bệnh thấp là vitamin B₆, tức pyridoxin. Vitamin B₆ làm co lại các màng hoạt dịch lót các bề mặt chịu lực của khớp. Nhờ đó nó giúp kiểm soát cơn đau và phục hồi khả năng vận động ở khuỷu tay, vai, đầu gối và các khớp khác, như đã được Dr. John M. Ellis, một bác sĩ ở Mt. Pleasant, Texas, quan sát thấy. Trong cuốn sách Free of Pain (Thoát khỏi cơn đau) năm 1983 của mình, Ellis đã báo cáo rằng vitamin này có hiệu quả ở những lượng nạp vào cao. Hiện nay có ít nghi ngờ rằng lượng nạp vào tối ưu của vitamin B₆ nằm đâu đó trong khoảng 50 đến 100 miligam (mg) mỗi ngày, và có lẽ nhiều hơn đối với một số người. Tuy nhiên, có một giới hạn trên đối với lượng nạp vào của vitamin này. Lượng nạp vào hằng ngày từ 2000 mg trở lên vitamin B₆ kéo dài trong nhiều tháng hoặc nhiều năm dẫn đến một bệnh thần kinh ngoại biên tạm thời, một cảm giác tê ở các ngón chân. Lượng nạp vào tối ưu của vitamin này do đó là nhỏ hơn một nghìn lần Nhu cầu Khuyến nghị Hằng ngày (Recommended Daily Allowance) nhưng lớn hơn RDA một chút.
Nhờ tác dụng làm co màng hoạt dịch, vitamin B₆ đã có thêm một công dụng nữa: làm giảm một chứng rối loạn thần kinh gọi là hội chứng ống cổ tay (carpal tunnel syndrome). Đây là một bệnh đau đớn và gây tàn phế của bàn tay và cổ tay, do sự chèn ép một dây thần kinh chính dẫn tới bàn tay khi nó đi qua một ống được lót bằng màng hoạt dịch giữa các gân và dây chằng ở cổ tay. Hội chứng này xảy ra ở phụ nữ với tần suất khoảng gấp ba lần so với nam giới và có tỷ lệ mắc cao hơn trong thời kỳ mang thai và vào thời điểm mãn kinh so với những thời điểm khác. Cho đến gần đây, phương pháp điều trị chính là phẫu thuật.
Năm 1962, Ellis bắt đầu cho phụ nữ mang thai dùng vitamin B₆ với liều lớn để kiểm soát chứng phù và một số vấn đề khác mà họ có xu hướng mắc phải. Ông nhận thấy rằng các liều lớn, 50 đến 1000 mg mỗi ngày (gấp hai mươi lăm đến năm trăm lần RDA), cũng kiểm soát được cảm giác ngứa râm ran ở ngón tay, chứng chuột rút, sự yếu của lực nắm và sự mất cảm giác ở bàn tay. Vào khoảng năm 1970, ông nhận thấy rằng các liều lớn vitamin B₆ này đem lại sự kiểm soát tốt hội chứng ống cổ tay (Ellis, 1966; Ellis và Presley, 1973), thường đến mức không cần phẫu thuật.
Một khía cạnh thú vị trong công trình của Ellis là phát hiện rằng sự bất thường trong chuyển hóa axit amin tryptophan do thuốc tránh thai dạng steroid gây ra có thể được ngăn ngừa bằng việc nạp vào hằng ngày khoảng 50 mg vitamin B₆.
Nhiều vitamin đóng vai trò coenzyme trong các hệ enzyme khác nhau của cơ thể người. Vitamin B₆, chẳng hạn, được biết là phục vụ theo cách này cho hơn một trăm enzyme khác nhau. Trước đây người ta nói rằng việc nạp vào lượng RDA của các vitamin là đủ để các hệ enzyme hoạt động ở mức gần như hiệu quả tối đa của chúng, nhưng nay người ta đã biết rằng phát biểu này không đúng.
Karl Folkers là một nhà hóa học hữu cơ và hóa sinh lỗi lạc, hiện là giáo sư tại Đại học Texas ở Austin, và trước đó từng làm giám đốc nghiên cứu của Merck and Company trong hai mươi năm. Ông quyết định nghiên cứu các enzyme mà vitamin B₆ làm coenzyme và đã chọn enzyme glutamic oxaloacetic transaminase của hồng cầu (EGOT) dễ kiếm, vốn nằm trong các tế bào hồng cầu của máu. Đến năm 1975, ông và các cộng sự đã chứng minh rằng ở các đối tượng người Texas của họ với chế độ ăn thông thường, hoạt tính enzyme EGOT thấp hơn nhiều so với giá trị tối đa có thể đạt được nhờ một lượng nạp vào cao vitamin B₆. Quan sát này ủng hộ kết luận mà Ellis đã đạt được trước đó rằng nhiều người bị thiếu hụt vitamin này.
Ellis và Folkers sau đó cộng tác trong một nghiên cứu mù đôi, trong đó hiệu quả của vitamin B₆ được so sánh với hiệu quả của một giả dược ở các bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay. Kết quả, với ý nghĩa thống kê cao (P = 0,0078), là các bệnh nhân dùng B₆ cải thiện còn các bệnh nhân dùng giả dược thì không (Ellis, Folkers, và cộng sự, 1982). Các tác giả kết luận rằng “Sự cải thiện lâm sàng của hội chứng nhờ liệu pháp pyridoxin có thể thường xuyên làm cho việc phẫu thuật bàn tay trở nên không cần thiết.” Cơ chế kiểm soát căn bệnh này là tác dụng của vitamin trong việc làm giảm sự sưng của màng hoạt dịch lót ống cổ tay.
Không có gì đáng ngạc nhiên khi B₆ cũng được phát hiện là hữu ích trong việc kiểm soát viêm khớp. Tác dụng của nó như một chất kháng histamin và chất điều hòa tốc độ tổng hợp các prostaglandin (Chương 28) khiến nó ở một mức độ nào đó trở thành một chất thay thế cho aspirin trong việc kiểm soát cơn đau và tình trạng viêm.
Ví dụ nổi tiếng nhất về hiệu quả của vitamin C trong việc kiểm soát một chứng rối loạn viêm khớp là trải nghiệm của Norman Cousins, cựu chủ biên của tạp chí Saturday Review, người đã chịu đựng đau đớn dữ dội từ một căn bệnh được chẩn đoán là viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis), một dạng viêm khớp tiến triển đặc trưng bởi tình trạng viêm rồi sau đó là sự dính liền các xương lân cận, đặc biệt là của cột sống. Như được ông mô tả trong cuốn sách của mình, Anatomy of an Illness as Perceived by the Patient (Giải phẫu một căn bệnh dưới góc nhìn của người bệnh), Cousins quyết định thử tác dụng của vitamin C và thuyết phục bác sĩ của mình truyền tĩnh mạch cho ông 35 g natri ascorbat mỗi ngày. Việc điều trị này, cùng với sự trợ giúp về mặt tâm-thể từ quyết tâm của ông để giữ vui vẻ và tận hưởng cuộc sống — phần nào đạt được bằng cách rời bệnh viện và nhận điều trị trong một phòng khách sạn — đã dẫn đến sự hồi phục của ông. Hiện nay ông giữ một chức giáo sư đặc biệt tại Trường Y thuộc Đại học California ở Los Angeles.
Có bằng chứng cho thấy viêm khớp, bệnh thấp và các bệnh liên quan thường là kết quả của những thiếu hụt dinh dưỡng. Những người mắc các bệnh này nên khôn ngoan cố gắng cải thiện tình trạng dinh dưỡng của mình bằng cách điều chỉnh chế độ ăn và bổ sung vitamin cùng khoáng chất, có lẽ xấp xỉ lượng nạp vào được mô tả trong bảng ở trang 61, có thể kèm thêm niacinamit, vitamin C và vitamin B₆. Có thể tránh việc phải uống một số lượng lớn viên thuốc bằng cách dùng một hỗn hợp các vitamin tinh khiết có bán tại Bronson Pharmaceuticals, La Canada, California; một thìa cà phê cung cấp 1000 mg niacinamit, 100 mg vitamin C và 60 mg vitamin B₆. Cũng có khả năng rằng việc tăng lượng nạp vào của một vitamin nào đó khác, chẳng hạn như axit pantothenic, sẽ có ích. Những biện pháp dinh dưỡng này nên đóng vai trò bổ trợ cho phương pháp điều trị quy ước phù hợp, nếu có một phương pháp điều trị như vậy, nhưng đôi khi, như với hội chứng ống cổ tay, nhu cầu đối với phương pháp điều trị quy ước (phẫu thuật) sẽ biến mất.