Chương 15 — Vết thương và sự lành vết thương¶
Vết thương là một tổn thương trên cơ thể gây ra bởi các tác nhân vật lý, làm gián đoạn sự liên tục bình thường của cấu trúc cơ thể. Các tai nạn và phẫu thuật gây ra vết thương. Gãy xương cũng là vết thương. Mỗi năm vết thương khiến người dân Hoa Kỳ phải đến gặp bác sĩ khoảng 150 triệu lượt. Mỗi năm có khoảng 75 triệu người bị thương tích, và có khoảng 20 triệu ca phẫu thuật được thực hiện. Những con số này cho thấy bất kỳ yếu tố nào có thể làm tăng tốc độ lành vết thương và rút ngắn thời gian nằm viện đều có thể rất giá trị.
Người ta đã quan sát thấy từ lâu rằng khi một thủy thủ mắc bệnh scorbut, những vết sẹo cũ từ các vết thương phải gánh chịu hai mươi năm trước đó sẽ nứt toác ra. Vì sự lành vết thương đòi hỏi phải sinh ra và lắng đọng collagen tại chỗ tổn thương, có lẽ là khôn ngoan khi viện đến vitamin C trong vai trò của nó đối với quá trình tổng hợp collagen (Chương 9). Murad và các cộng sự, những người đã chứng minh sự gia tăng gấp tám lần lượng collagen được tạo ra trong các môi trường nuôi cấy mô được cung cấp vitamin C, đã kết thúc bài báo của họ bằng nhận định này: “Những hàm ý lâm sàng của nghiên cứu này là đáng kể. Tầm quan trọng của ascorbat trong sự lành vết thương đã được công nhận từ nhiều năm nay. Ascorbat tập trung lại trong các mô bị thương và được tiêu thụ nhanh chóng trong quá trình lành vết thương. Độ bền kéo của vết thương và tỷ lệ toác vết thương có liên quan đến nồng độ ascorbat. Bởi vì con người phụ thuộc vào các nguồn từ chế độ ăn để có ascorbat, tình trạng thiếu hụt là phổ biến ở người cao tuổi cũng như ở những người bệnh tật và suy nhược, những người thường xuyên nhất phải trải qua điều trị phẫu thuật. Những bệnh nhân như vậy có thể cần bổ sung ascorbat để có sự lành vết thương tối ưu.”
Đây là một phát biểu hay, nhưng tôi sẽ phê phán câu cuối cùng, câu phản ánh sự bảo thủ đáng kinh ngạc và thường là phi lý của giới y khoa chính thống trong thái độ của họ đối với vitamin. Tại sao lại nói “có thể cần bổ sung ascorbat”, và tại sao chỉ là “những người bệnh tật” (người cao tuổi, người bệnh, người suy nhược)? Bằng chứng cho thấy rõ ràng rằng mọi người đều cần bổ sung ascorbat để có sự lành vết thương tối ưu.
Một vết thương thực nghiệm ở một đối tượng đã theo chế độ ăn không chứa vitamin C trong bảy tháng đã không lành, rồi sau đó lành lại bình thường khi đối tượng được cho 1 gam (g) vitamin này mỗi ngày trong mười ngày (Lund và Crandon, 1941). Một số nhà nghiên cứu đã báo cáo rằng các vết thương phẫu thuật không lành ở những bệnh nhân có nồng độ ascorbat trong huyết tương thấp hơn 2 miligam (mg) mỗi lít, tương ứng với lượng nạp vào thấp hơn 20 mg mỗi ngày (các tài liệu tham khảo được nêu trong các bài tổng quan của Schwartz, 1970). Một bệnh nhân bị thoát vị hai bên với nồng độ trong huyết tương chỉ 0,9 mg mỗi lít đã được cho 100 mg axit ascorbic mỗi ngày sau ca phẫu thuật vá thoát vị ở một bên; sau ca phẫu thuật thứ hai, ông được cho 1.100 mg mỗi ngày. Các vết thương ở da và cân mạc ở bên thứ nhất lành kém, trong khi các vết thương ở bên thứ hai lành tốt, với độ bền đứt gãy gấp ba đến sáu lần so với bên thứ nhất (Bartlett, Jones, và Ryan, 1942).
Năm 1946 Bourne đã chứng minh rằng mô sẹo ở chuột lang khỏe hơn nhiều khi lượng vitamin C nạp vào cao (xem hình minh họa ở trang 138), và năm 1967 Collins và cộng sự đã báo cáo rằng các vết thương ở lợi lành trong tám ngày ở những con chuột lang có lượng vitamin C nạp vào hằng ngày là 20 mg, mười hai ngày ở những con có lượng nạp vào hằng ngày là 2 mg, và mười bảy ngày ở những con không nhận được vitamin bổ sung. Ringsdorf và Cheraskin (1983) đã báo cáo sự giảm 40 phần trăm thời gian lành các vết thương lợi tiêu chuẩn ở những người tình nguyện được bổ sung 1 g vitamin C mỗi ngày. Từ bài tổng quan của họ về các bằng chứng đã công bố và từ công trình của chính họ, các tác giả này kết luận rằng các liều hằng ngày từ 500 đến 3000 mg vitamin C làm tăng tốc đáng kể quá trình lành ở những người đang hồi phục sau phẫu thuật, những người bị loét do nằm lâu, và những người bị loét chân do thiếu máu tán huyết.
Tôi ước tính rằng thời gian nằm viện có thể được rút ngắn trung bình hai ngày nhờ việc sử dụng vitamin C bổ sung đúng cách, không chỉ thông qua việc nó tăng cường hệ miễn dịch mà còn thông qua việc nó làm tăng tốc quá trình lành các vết thương phẫu thuật, gãy xương, bỏng, và các thương tích khác. Nếu lấy 500 đô la mỗi ngày làm chi phí nằm viện trung bình, thì khoản tiết kiệm trong chi phí chăm sóc sức khỏe cho bốn mươi triệu bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn hạn, đạt được nhờ việc dùng từ 1 đến 20 g vitamin C mỗi ngày, sẽ là 20 tỷ đô la mỗi năm,
Hình (trang 138): Vitamin C và mô sẹo (Biểu đồ thể hiện độ bền của mô sẹo ở chuột lang theo lượng axit ascorbic nạp vào mỗi ngày, từ 0 đến 2,5 mg; trục tung biểu thị độ bền với giá trị lên đến khoảng 400.) Một nghiên cứu năm 1946 cho thấy mô sẹo ở chuột lang khỏe hơn nhiều khi lượng vitamin C nạp vào cao. Các điểm trên biểu đồ thể hiện độ bền của mô sẹo ở những con chuột lang đã được cho không có vitamin C, 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, và 2 mg mỗi ngày. Các vết sẹo đã hình thành trong khoảng thời gian bảy ngày sau khi các vết cắt dài một phần tư inch được tạo ra. Mô sẹo bền gấp bốn lần đối với lượng nạp vào 2 mg mỗi ngày so với 0,25 mg mỗi ngày (Bourne, 1946). Các kết quả tương tự ở người đã được Wolfer, Farmer, Carroll, và Manshardt (1947) báo cáo.
và thêm vào đó hàng triệu bệnh nhân sẽ được tránh khỏi những đau đớn không cần thiết. Thật đáng tiếc khi cách giảm bớt đau khổ và tiết kiệm tiền bạc này lại bị nền y học có tổ chức cũng như nhiều bác sĩ và phẫu thuật viên riêng lẻ phớt lờ.
Không chỉ bằng việc không hành động mà nhiều bác sĩ và phẫu thuật viên gây hại cho bệnh nhân của họ. Thường thì người bệnh khi đến bệnh viện lại bị ngăn không cho nhận vitamin C bổ sung cùng các vitamin và khoáng chất khác mà họ đã và đang dùng, đúng vào lúc những thứ đó được cần đến nhất.
Giá trị của vitamin C trong việc thúc đẩy sự lành vết thương đã được công nhận vào những năm 1930, khi các nghiên cứu được thực hiện với chuột lang, và người ta đã nhận ra rằng nhu cầu vitamin C cho quá trình tổng hợp collagen có thể là cơ chế chủ yếu của tác động này. Tôi nhớ rằng vào năm 1941, Bác sĩ Thomas Addis, giáo sư y khoa tại Trường Y Stanford, đã kê đơn vitamin và khoáng chất bổ sung cho tất cả bệnh nhân của ông. Ba mươi năm sau, tôi đã yêu cầu các bác sĩ và phẫu thuật viên tại các trường y và bệnh viện mà tôi đến thăm cho tôi biết thực hành của họ về việc kê đơn vitamin C cho bệnh nhân là như thế nào. Một phẫu thuật viên nói với tôi rằng ông cho tất cả bệnh nhân của mình uống 500 mg vitamin C mỗi ngày, nhưng thường thì tôi không nhận được phản hồi nào, và tôi hình thành ý kiến rằng vitamin C được kê đơn vào năm 1971 ít hơn so với năm 1941. Tôi nghĩ rằng trong vài năm gần đây nhiều bác sĩ và phẫu thuật viên đã bắt đầu kê đơn vitamin C một cách thường quy, nhưng tôi đã không thể thu thập được thông tin thống kê về vấn đề này. Tuy nhiên, từ các báo cáo của bệnh nhân gửi cho tôi, rõ ràng là nhiều bác sĩ và phẫu thuật viên hiện nay đã công nhận giá trị của vitamin C bổ sung.
Nếu bạn bị thương hoặc phải trải qua một ca phẫu thuật, hãy chắc chắn rằng bạn kiên quyết yêu cầu được cho lượng vitamin C tối ưu.
Đã có nhiều quan sát cho thấy vitamin C tập trung lại tại chỗ tổn thương và bị phá hủy. Nếu không cho bệnh nhân dùng lượng vitamin bổ sung, thì nồng độ trong huyết tương, huyết thanh, máu toàn phần, và bạch cầu sẽ tụt xuống mức thấp. Trong nghiên cứu của họ trên 287 bệnh nhân phẫu thuật, Crandon và cộng sự (1961) đã thấy rằng nồng độ vitamin C trong các bạch cầu và tiểu cầu (lớp áo lông) và trong huyết tương giảm sau phẫu thuật khoảng 20 phần trăm. Các kết quả tương tự đã được các nhà nghiên cứu khác báo cáo (Coon, 1962; Irvin và Chattopadhyay, 1978; McGinn và Hamilton, 1976). Mukherjee, Som, và Chatterjee (1982) đã thấy sự giảm lớn nồng độ ascorbat trong huyết tương và máu, hơn 50 phần trăm, sau chấn thương hoặc phẫu thuật ở 40 bệnh nhân, và một sự tăng nào đó về nồng độ của sản phẩm oxy hóa là axit dehydroascorbic. Sayed, Roy, và Acharya (1975) đã nghiên cứu 1434 bệnh nhân và thấy sự giảm nồng độ trong bạch cầu sau phẫu thuật là 19 phần trăm đối với những bệnh nhân có vết thương phẫu thuật không bị nhiễm trùng, và 30 phần trăm đối với những người có vết thương bị nhiễm trùng.
Người ta đã quan sát thấy từ lâu rằng các vết loét dạ dày-tá tràng có liên quan đến tình trạng thiếu hụt vitamin C (Ingalls và Warren, 1937; Portnoy và Wilkinson, 1938). Dịch vị trong dạ dày có tính axit và ăn mòn. Nó chứa các enzyme như pepsin để tấn công các protein trong thức ăn và bằng cách đó tiếp tục quá trình tiêu hóa đã được bắt đầu trong miệng nhờ việc nhai và nhờ tác động của các enzyme trong nước bọt. Vì các thành dạ dày có chứa protein, nên có khả năng dịch vị có thể tấn công chúng. Đôi khi các cấu trúc bảo vệ bị phá vỡ ở một điểm nào đó và dịch vị bắt đầu tấn công, gây ra một vết loét trong dạ dày (loét dạ dày) hoặc trong phần ruột liền kề (loét tá tràng). Sự hình thành các vết loét này có thể được khởi phát bởi aspirin, cortisone, cincophen, và các thuốc khác, đôi khi gây ra xuất huyết dạ dày.
Nhiều báo cáo sau này về vitamin C và loét đã được công bố, cho thấy rằng việc tăng lượng vitamin nạp vào có cả giá trị dự phòng lẫn giá trị điều trị. Một phần thảo luận về các bằng chứng kèm theo các tài liệu tham khảo đã được Irwin Stone (1972) trình bày.
Một vết loét do tỳ đè (loét tỳ đè khi nằm, loét do nằm lâu) là một vết loét nằm bên trên một mỏm xương đã chịu áp lực từ giường, xe lăn, hoặc vật khác. Những vết loét này gây phiền toái cho những người liệt hai chi dưới và những người suy nhược. Chúng khó xử lý, và điều trị phẫu thuật thường là cần thiết. Năm 1972 Burr và Rajan đã báo cáo các quan sát của họ trên chín mươi mốt người liệt hai chi dưới và bốn mươi mốt đối tượng đối chứng (những bệnh nhân không có loét tỳ đè), với nhóm đối chứng và nhóm bệnh nhân có loét tỳ đè mỗi nhóm được chia thành bốn phân nhóm (nam và nữ, người hút thuốc và người không hút thuốc). Trong mỗi nhóm trong số tám phân nhóm, nồng độ vitamin C trong bạch cầu cao nhất ở nhóm đối chứng và thấp nhất ở nhóm bệnh nhân có loét tỳ đè. Cũng vậy, trong mỗi nhóm trong số sáu hạng mục, nồng độ thấp hơn nhiều ở người hút thuốc so với người không hút thuốc.
Một thử nghiệm có đối chứng mù đôi với hai mươi bệnh nhân phẫu thuật có loét tỳ đè đã được Taylor và cộng sự báo cáo vào năm 1974. Mười trong số các đối tượng, được chọn ngẫu nhiên, được cho 1 g vitamin C mỗi ngày, và mười người còn lại được cho giả dược. Sau một tháng có sự giảm trung bình diện tích loét tỳ đè 84 phần trăm đối với các bệnh nhân dùng vitamin C, với sáu người lành hoàn toàn, và 43 phần trăm đối với các bệnh nhân dùng giả dược, với ba người lành hoàn toàn. Các nhà nghiên cứu chỉ ra rằng các kết quả của họ có ý nghĩa thống kê cao trong việc cho thấy sự tăng tốc lành các vết loét tỳ đè nhờ 1 g vitamin C mỗi ngày. Một lượng nạp vào lớn hơn lẽ ra còn hiệu quả hơn nữa.
Hơn ba mươi năm trước người ta đã báo cáo rằng vitamin C và các vitamin khác ở liều cao có nhiều giá trị trong điều trị bỏng (Brown, Farmer, và Franks, 1948; Klasson, 1951; Yandell, 1951). Tất nhiên, điều hợp lý là vitamin C sẽ giúp ích cho quá trình lành này vì nó được đòi hỏi cho việc tổng hợp collagen, vốn là một thành phần chủ yếu của mô sẹo và của da. Các nhà nghiên cứu thường dùng khoảng 2 g vitamin C mỗi ngày, bằng đường uống hoặc bằng truyền tĩnh mạch, và thêm vào đó đắp các miếng băng tẩm dung dịch nước 5 phần trăm hoặc 10 phần trăm của vitamin này. Các vitamin khác cũng được dùng với lượng hằng ngày là 20.000 Đơn vị Quốc tế (IU) vitamin A, 20 đến 50 mg B₁, 20 mg B₂, 150 đến 250 mg niacin, 2000 IU vitamin D, và 1 mg vitamin K.
Các kết quả xuất sắc trong điều trị bỏng bằng vitamin E, cả bằng đường uống lẫn bôi tại chỗ, cũng đã được báo cáo (Shute và Taub, 1969). Vitamin E cũng có giá trị trong việc chuyển các sẹo lồi (những chỗ u lồi cứng, không đều trên da, thường là hậu quả của bỏng) thành da có kết cấu bình thường.
Vitamin C bổ sung có giá trị trong việc phòng ngừa và làm lành loét dạ dày và trong việc làm lành các vết thương và bỏng. Lượng nạp vào nhỏ tới mức 1 g mỗi ngày đã được thấy là có tác động đáng kể. Lượng nạp vào tối ưu, vài gam mỗi ngày, có thể được kỳ vọng là còn hiệu quả hơn nữa.
Nhiều đau khổ và mất mát sinh mạng có thể được ngăn ngừa nhờ việc sử dụng vitamin C đúng cách. Tôi nhớ rằng năm mươi năm trước tôi đã hỏi một trong những nghiên cứu sinh của tôi về tình trạng của cha cậu ấy, người đã trải qua một ca phẫu thuật bụng trước đó một thời gian. Cậu nói rằng sức khỏe của cha cậu đang suy giảm (và trên thực tế ông đã qua đời không lâu sau đó), bởi vì vết mổ phẫu thuật không chịu lành. Hầu như không còn nghi ngờ gì rằng ông đã thiếu hụt vitamin C. Tôi tiếc rằng vào thời điểm đó tôi đã không hiểu biết đủ về vitamin C để có thể đề nghị cho ông dùng vitamin C và các vitamin khác. Giờ đây, năm mươi năm sau, không còn lý do gì để một bệnh nhân phẫu thuật lại không được cho dùng những lượng tốt vitamin C bổ sung.